Trafik kazasında yaralandım: tedavi masrafını kim öder, sigortaya nasıl ve ne zamana kadar başvurulur?

Trafik kazasında tedavi masrafını kim öder?

Trafik kazası sebebiyle üniversite hastaneleri ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmet bedelleri kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından karşılanır (Karayolları Trafik Kanunu md. 98). Bedeller, genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde ödenir.

Kanun SGK'ya ek yetki de verir: SGK bu kapsamdakiler için genel sağlık sigortalılarına göre ilave sağlık hizmetlerini belirleyebilir ve protez ile ortezler için farklı birim fiyat tespit edebilir. Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda ise sigorta şirketlerinin yazdığı primlerin kanunda belirtilen kısmı SGK'ya aktarılır; aktarımla şirketlerin bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Yani tedavi faturasını sigorta şirketiyle uğraşarak değil, sağlık sistemi üzerinden karşılarsın.

Özel hastanelerde ayrıca istenen fark ücretleri için özel hastane fark ücreti rehberine bak.

Tazminat istemi için süre sınırı da vardır; bunu haksız fiil ve kaza tazminatı zamanaşımı rehberinde anlattık.

Tedavi dışındaki zararlar için kime başvurulur?

Bir motorlu aracın işletilmesi bir kimsenin ölümüne ya da yaralanmasına veya bir şeyin zarara uğramasına sebep olursa aracın işleteni sorumludur (KTK md. 85). İşletenler bu sorumluluklarını karşılamak için zorunlu mali sorumluluk sigortası (zorunlu trafik sigortası) yaptırmak zorundadır (md. 91).

Bu yüzden kazada sana ya da yakınına zarar veren aracın trafik sigortasına, yani kusurlu tarafın sigortasına başvurursun. Hasarsızlık indirimi ve basamak sistemi için trafik sigortası basamak sistemi, aracın değer kaybı için değer kaybı tazminatı rehberine bak. Karşı araç sigortasızsa Güvence Hesabı rehberi devreye girer.

Sigortanın ödeyeceği tutar poliçedeki teminat sınırlarıyla sınırlıdır; kanuna göre sigorta kapsamında olmayan hususlar md. 92'de sayılmıştır. Sınırlar yıllık belirlendiği için güncel tutarı poliçenden ya da sigorta şirketinden öğren.

Sigorta şirketine nasıl başvurulur, kaç günde ödeme yapılır?

Zarar gören, zorunlu mali sorumluluk sigortasında öngörülen sınırlar içinde dava yoluna gitmeden önce ilgili sigorta şirketine yazılı başvuruda bulunmak zorundadır (KTK md. 97).

1. Yazılı başvuru yap: Başvurunu ve eklediğin belgeleri kanıtlanabilir biçimde ilet.
2. 15 gün bekle: Sigorta şirketi başvuru tarihinden itibaren en geç 15 gün içinde yazılı cevap vermelidir.
3. Cevap yoksa ya da yetersizse: Şirket 15 gün içinde yazılı cevap vermezse ya da cevap talebini karşılamıyorsa dava açabilir veya sigorta tahkimine başvurabilirsin (md. 97).
4. Ödeme süresi: Sigortacılar, hak sahibinin genel şartlarla belirlenen belgeleri sigortacıya ilettiği tarihten itibaren 8 iş günü içinde sigorta sınırları içinde kalan miktarları hak sahibine ödemek zorundadır (md. 99).

Hangi belgelerin gerektiği zorunlu mali sorumluluk sigortası genel şartlarında belirlenir; sigorta şirketinden güncel listeyi yazılı iste. Kaza tutanağı hazırlığı için kaza tespit tutanağı rehberine bak.

Zamanaşımı: ne zamana kadar talep edebilirsin?

Motorlu araç kazalarından doğan maddi zararların tazminine ilişkin talepler, zarar görenin zararı ve tazminat yükümlüsünü öğrendiği tarihten başlayarak iki yıl ve herhalde kaza gününden başlayarak on yıl içinde zamanaşımına uğrar (KTK md. 109).

Kanun ayrıca zamanaşımı tazminat yükümlüsüne karşı kesilmişse sigortacıya karşı da kesilmiş sayılır, sigortacı bakımından kesilen süre yükümlü bakımından da kesilmiş sayılır der (md. 109). Süreyi "sonra bakarım" diye geçirme; yazılı başvurunu ve tarihini mutlaka sakla.

Anlaşamazsan: dava mı, Sigorta Tahkim Komisyonu mu?

Sigorta şirketi ödemezse ya da teklifi düşük bulursan iki yol vardır (KTK md. 97): mahkemede dava açmak veya 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu çerçevesinde sigorta tahkimine başvurmak.

Sigortacılık Kanunu md. 30'a göre sigorta ettiren ya da sözleşmeden menfaat sağlayan kişilerle sigortacı arasındaki uyuşmazlıkların çözümü için Sigorta Tahkim Komisyonu oluşturulmuştur. Zorunlu tutulan sigortalardan kaynaklanan uyuşmazlıklarda ilgili kuruluş sigorta tahkim sistemine üye olmasa bile hak sahipleri tahkimden yararlanabilir. Başvuru usulünü ve güncel sınırlarını Sigorta Tahkim Komisyonu'ndan kontrol et.

Dava mı tahkim mi sorusu dosyanın tutarına ve delillerine bağlıdır; karar vermeden önce bir avukattan ya da barodan bilgi al. Ücretsiz hukuki yardım için avukat ücreti ve adli yardım rehberine bak.

Kazadan sonra ilk günlerde yapılacaklar

1. Sağlık kuruluşundan rapor ve hasta belgelerini al: Muayene, tedavi ve raporlar hem sigorta başvurusunda hem davada delildir.
2. Kaza tutanağının bir örneğini al: Kusur ve araç bilgileri tutanakta yer alır.
3. Karşı aracın plakası ve sigorta bilgilerini not et: Poliçe bilgisi başvuruyu hızlandırır.
4. Başvuru tarihini kayda geçir: 15 günlük cevap süresi bu tarihe göre işler; zamanaşımına karşı da başvurunu kanıtlayabilmen gerekir.
5. Masraf kayıtlarını ayrı tut: Yol, ilaç ve diğer ödemelerinin faturalarını sakla.

Kazaya başkasının aracıyla karışmışsan aracı ödünç verince kaza sorumluluğu rehberi de işine yarayabilir.

Şirket cevap vermezse ya da talebi reddederse sigorta hasarı ödenmezse ne yapılır rehberindeki Tahkim yoluna bak.