BütçoNeden sağlık sigortası? Fark ücreti sorunu
SGK kapsamındaki biri devlet hastanelerinde çoğu tedaviyi ek ücret ödemeden alır. Özel hastaneye gittiğinde ise SGK anlaşmalı hastanede SGK'nın ödediği tutarın üstüne hastanenin fark ücreti, anlaşmasız hastanede ise masrafın tamamı ödenir. Bir ameliyat ya da birkaç günlük yatış bu farkla bütçeyi bir anda sarsabilir.
Sağlık sigortası bu riski her ay ya da her yıl ödenen, önceden bilinen bir prime çevirir. Türkiye'de iki temel ürün vardır: tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) ve özel sağlık sigortası (ÖSS).
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) nedir?
TSS, SGK'yı tamamlar: SGK ile anlaşmalı ve sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu özel hastanelerde, SGK'nın ödediği kısmın üstündeki fark ücretini sigorta şirketi öder. Bu yüzden TSS yaptırabilmek için SGK kapsamında olmak gerekir.
- Artısı: Özel sağlık sigortasına göre genellikle çok daha uygun primlidir.
- Sınırı: Yalnızca hem SGK'nın hem sigorta şirketinin anlaştığı hastanelerde geçerlidir. Ayakta tedavi teminatı çoğu poliçede yılda belli sayıda muayene ve tetkikle sınırlıdır; SGK'nın karşılamadığı tedavi ve ilaçlar genellikle kapsam dışıdır.
Birçok işveren çalışanlarına grup TSS ya da grup sağlık sigortası sağlar. İşten ayrıldığında bu poliçe biter; bireysel poliçeye geçiş koşullarını ayrılmadan önce sor.
Özel sağlık sigortası (ÖSS) nedir?
ÖSS, SGK'dan bağımsız çalışır: anlaşmalı hastane ağında, poliçedeki limit ve katılım payı oranına göre masrafı sigorta şirketi öder. SGK'nın anlaşmalı olmadığı hastaneler ve SGK'nın karşılamadığı bazı tedaviler de kapsama girebilir.
- Artısı: Daha geniş hastane ağı, daha yüksek teminat limitleri, seçime göre doğum, diş ve göz gibi ek teminatlar.
- Sınırı: Primi belirgin şekilde daha yüksektir ve yaşla birlikte hızla artar.
TSS ve ÖSS karşılaştırması
| Tamamlayıcı (TSS) | Özel (ÖSS) | |
|---|---|---|
| SGK şartı | Gerekir | Gerekmez |
| Hastane ağı | SGK ve şirket anlaşmalı özel hastaneler | Şirketin anlaşmalı hastaneleri, poliçeye göre daha geniş |
| Prim | Daha düşük | Daha yüksek |
| Ayakta tedavi | Genellikle yıllık adetle sınırlı | Poliçeye göre limitli ya da daha geniş |
| SGK'nın karşılamadığı tedaviler | Genellikle kapsam dışı | Poliçeye göre kapsamda olabilir |
Kabaca söylersek: SGK'lıysan ve asıl korkun özel hastanede büyük bir ameliyat ya da yatış faturasıysa TSS çoğu zaman yeterli ve bütçe dostudur. SGK'lı değilsen, yurt dışında tedavi ya da daha geniş bir ağ istiyorsan ÖSS'ye bakmak gerekir. Bu genel bir yönlendirmedir; kendi durumun için poliçeleri yan yana koyup karşılaştır.
Poliçe seçerken sorulacak 7 soru
- Gideceğim hastaneler ağda mı? Evine ve işine yakın hastanelerin anlaşmalı olup olmadığını ve hangi seviyede anlaşmalı olduğunu kontrol et.
- Yatarak ve ayakta tedavi ayrı mı? Yalnızca yatarak tedavi içeren poliçeler ucuzdur ama muayene ve tahlilleri karşılamaz.
- Katılım payı var mı? Masrafın bir yüzdesini senin ödediğin poliçelerde prim düşer, kullanım anında maliyet artar.
- Mevcut hastalıklar kapsamda mı? Poliçe öncesinde var olan hastalıklar çoğu zaman kapsam dışı bırakılır ya da ek prim istenir. Sağlık beyanını eksiksiz doldur; eksik beyan ileride tazminatın reddine yol açabilir.
- Bekleme süresi ne kadar? Doğum ve bazı ameliyatlar gibi teminatlar poliçe başladıktan belli bir süre sonra geçerli olur (bebek masrafları ve doğum bütçesi).
- Yenileme garantisi var mı? Bazı şirketler belli bir süre kesintisiz sigortalı kalanlara ömür boyu yenileme garantisi verir; bu, yaşlandığında ya da hastalandığında poliçenin yenilenmemesi riskini azaltır. Koşulları şirkete göre değişir.
- Prim yaşla ve hasarla nasıl değişecek? Yenileme döneminde primin hangi kurallara göre arttığını sor.
Sigorta primlerini bütçeye yerleştirmek
Sağlık sigortası tek poliçe değildir. Bir hanenin yıllık sigorta listesi çoğu zaman şöyle görünür: zorunlu deprem sigortası (DASK), konut sigortası, araç sahipleri için zorunlu trafik sigortası ve isteğe bağlı kasko, bir de sağlık sigortası. Bunların çoğu yılda bir kez, yüklü bir tutar olarak gelir.
aylık sigorta payı = yıllık primler toplamı ÷ 12
Örneğin DASK ve konut sigortası 6.000 ₺, trafik sigortası 9.000 ₺, kasko 30.000 ₺ ve iki kişilik TSS 27.000 ₺ ise yıllık toplam 72.000 ₺, aylık payı 6.000 ₺ eder. Bu tutarı her ay kenara ayırırsan yenileme ayı bütçeyi sarsmaz (düzenli ödemeler nasıl takip edilir). Rakamlar yalnızca örnektir; yaş, şehir, araç ve teminat seçimi primi çok değiştirir. Araç masraflarının tamamı için araba masrafları rehberine bakabilirsin.
Sık yapılan hata: yalnızca en ucuz primi seçmek
En ucuz poliçe çoğu zaman en dar hastane ağına, en düşük limite ya da en yüksek katılım payına sahiptir; fark, ancak hastaneye gittiğin gün ortaya çıkar. Teklifleri karşılaştırırken yıllık primin yanına şu iki soruyu yaz: "Benim hastanem bu poliçede var mı?" ve "Bir ameliyatta cebimden ne çıkar?". Prim artışı geldiğinde poliçeyi hemen iptal etmek de risklidir: yeni bir şirkette mevcut hastalıkların kapsam dışı kalabilir ve yenileme garantisi sıfırdan başlar.